Обильные менструации в перименопаузе: что является нормой

Если вам за сорок и менструации внезапно стали напоминать стихийное бедствие — вам не кажется. Обильные менструации в период перименопаузы являются одним из наиболее распространённых и наименее обсуждаемых симптомов менопаузального перехода, затрагивающим до 25% женщин на этом этапе. Профузные кровотечения, крупные сгустки и кровотечения, пропитывающие средства защиты менее чем за час, могут вызывать тревогу. Это руководство объясняет, что является нормой, что — нет и что можно с этим сделать. Для более широкого обзора того, что происходит с вашим организмом, ознакомьтесь с Полным руководством по перименопаузе.

Что на самом деле происходит с менструациями в период перименопаузы?

В период перименопаузы колебания уровня эстрогена и снижение уровня прогестерона приводят к неравномерному нарастанию эндометрия. При его отторжении результатом нередко становятся более обильные, продолжительные или непредсказуемые кровотечения, чем те, что были в 20–30 лет. Этот гормональный дисбаланс является основной причиной очень обильных кровотечений после сорока лет.

В репродуктивные годы предсказуемый подъём и спад уровней эстрогена и прогестерона регулируют толщину нарастающего эндометрия и равномерность его отторжения. В период перименопаузы овуляция становится нерегулярной. В циклах без овуляции прогестерон не вырабатывается вовсе, что позволяет эстрогену беспрепятственно стимулировать рост эндометрия в течение более длительного времени. Когда утолщённый эндометрий наконец отторгается, объём кровотечения значительно превышает обычный.

Исследования, опубликованные Национальным институтом здоровья детей и развития человека, подтверждают, что менструальная нерегулярность, включая усиление кровотечений, является одним из наиболее ранних и достоверных маркеров перименопаузального перехода. Это признак гормональных изменений, но не обязательно патологии — хотя данное различие важно и заслуживает обсуждения с врачом.

«Самая распространённая ошибка женщин — считать, что обильные менструации после сорока — это просто "возрастное", и полностью игнорировать их. Одни из них действительно являются нормой. Другие требуют обследования. Объём, частота и общее самочувствие — всё это имеет значение».

Д-р Джен Гантер, MD, акушер-гинеколог и автор, The Menopause Manifesto

Как выглядят «нормальные» обильные кровотечения?

В период перименопаузы нормальным обильным кровотечением считается необходимость менять прокладку или тампон каждые два-три часа в самые интенсивные дни, выделение сгустков размером менее монеты в 50 пенсов и кровотечение продолжительностью до семи дней. Если эти показатели превышены — особенно при профузных кровотечениях продолжительностью более семи дней или при очень крупных сгустках — необходима консультация врача.

Обильное менструальное кровотечение, медицински обозначаемое как меноррагия, определяется как кровопотеря, превышающая 80 мл за цикл. Большинство женщин не могут измерить это точно, поэтому клинические рекомендации предлагают ориентироваться на практические признаки: необходимость использовать двойную защиту, пробуждение ночью для смены средств гигиены или выделение сгустков крупнее крупной виноградины. В период перименопаузы приближение к нижнему порогу этого показателя является распространённым явлением. Верхний порог, особенно профузные кровотечения с внезапной и неуправляемой кровопотерей, встречается реже и требует обследования.

Характер кровотечений также меняется. Возможны два более скудных цикла, за которыми следует один крайне обильный, или появление межменструальных мажущих выделений. Такая непоследовательность характерна для перименопаузы и отражает непредсказуемость овуляции, а не какую-либо единственную патологию. Тщательное ведение дневника цикла с указанием объёма выделений, размера сгустков и продолжительности цикла даст врачу наиболее чёткое представление о происходящем.

Почему при перименопаузе образуются сгустки и когда они становятся проблемой?

Сгустки при перименопаузе образуются, когда объём отторгающейся крови превышает способность матки своевременно вырабатывать антикоагулянтные ферменты. В результате частично свернувшаяся кровь проходит через шейку матки. Небольшие сгустки размером менее виноградины распространены при перименопаузе. Сгустки размером более мячика для гольфа или сопровождающиеся сильной болью требуют медицинской помощи.

Эндометрий содержит природные антикоагулянты, которые в норме препятствуют свёртыванию крови по мере её выделения. При очень обильном кровотечении эти ферменты не справляются с нагрузкой, и вместо жидкой крови выделяются сгустки. Именно поэтому сгустки при перименопаузе, как правило, крупнее и многочисленнее тех, что были в более молодом возрасте: значительный объём кровопотери опережает фибринолитические механизмы организма.

Стабильно крупные сгустки или сгустки, сопровождающиеся болью, значительно превышающей прежние менструальные боли, могут указывать на сопутствующие заболевания: миому матки, аденомиоз или полипы эндометрия — все они чаще встречаются в перименопаузальные годы. Эти состояния вызывают структурные изменения матки, которые самостоятельно усугубляют кровотечение, накладываясь на уже имеющиеся гормональные факторы.

Какие состояния могут усугублять обильные кровотечения при перименопаузе?

Ряд заболеваний, достигающих пика распространённости в перименопаузальные годы, — включая миому матки, аденомиоз и полипы эндометрия — может значительно усиливать обильные кровотечения. Дисфункция щитовидной железы и нарушения свёртываемости крови также нередко остаются незамеченными причинами. Тщательное обследование позволяет исключить их или выявить как поддающиеся лечению состояния.

Миома матки выявляется у 70% женщин к 50 годам, согласно данным Управления по охране здоровья женщин. Многие миомы протекают бессимптомно, однако те, что прорастают в полость матки или расположены вблизи неё, значительно увеличивают менструальную кровопотерю. Аналогично, аденомиоз — состояние, при котором эндометрий прорастает в мышечную стенку матки, — нередко остаётся недиагностированным и вызывает профузные кровотечения и тазовое давление, которые многие женщины списывают на «просто перименопаузу».

Дисфункция щитовидной железы — ещё один важный фактор. Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут нарушать регулярность и интенсивность менструаций. Если наряду с обильными кровотечениями вы испытываете усталость, изменение веса или нарушение терморегуляции, стоит попросить врача проверить функцию щитовидной железы. Подробнее о взаимодействии гормонов можно узнать в нашей статье о перименопаузе и изменениях состояния кишечника, в которой также рассматриваются более широкие гормональные сдвиги на этом жизненном этапе.

«У женщин за сорок с вновь появившимися обильными менструациями всегда следует исключить миому матки и аденомиоз, прежде чем относить кровотечение исключительно на счёт перименопаузы. Структурные причины поддаются лечению, а их пропуск означает, что женщины годами страдают без необходимости».

Д-р Аврум Блуминг, MD, онколог и соавтор, Estrogen Matters, клинический профессор медицины Университета Южной Калифорнии

Как очень обильные кровотечения после сорока влияют на уровень железа?

Очень обильные кровотечения после сорока лет являются одной из наиболее распространённых причин дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин в пременопаузе. Даже при достаточном поступлении железа с пищей повторяющиеся значительные кровопотери могут превышать способность организма восполнять запасы, что приводит к усталости, одышке и когнитивным нарушениям, усугубляющим симптомы перименопаузы.

Дефицит железа вследствие обильных менструаций нередко остаётся незамеченным, поскольку его симптомы — усталость, сниженное настроение, нарушение концентрации — очень схожи с проявлениями самой перименопаузы. Женщины зачастую воспринимают эти симптомы как неизбежные, не осознавая, что низкий уровень железа значительно их усугубляет. Уровень ферритина (депонированного железа) может опускаться значительно ниже оптимального, прежде чем стандартный общий анализ крови выявит анемию, — это означает, что многие женщины испытывают функциональный дефицит железа без официального диагноза.

Исследование, опубликованное в Национальной медицинской библиотеке, показало, что обильные менструальные кровотечения являются ведущей причиной железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста во всём мире. Если профузные кровотечения сопровождаются изнуряющей усталостью, необходимо попросить врача назначить как общий анализ крови, так и определение уровня сывороточного ферритина. Подробнее об этом читайте в нашем специальном руководстве о дефиците железа и обильных менструациях.

Каковы варианты лечения обильных менструаций при перименопаузе?

Хорошая новость состоит в том, что профузные кровотечения и очень обильные менструации в период перименопаузы хорошо поддаются лечению. Варианты варьируются от гормональных до хирургических, а оптимальный выбор зависит от симптомов, желания сохранить фертильность и выявленных сопутствующих заболеваний.

Гормональные методы

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ВМС Мирена) является одним из наиболее эффективных методов лечения обильных кровотечений в перименопаузе — в клинических исследованиях она снижает объём выделений до 90%. Прогестинсодержащие препараты, включая пероральный микронизированный прогестерон и спираль Мирена, устраняют избыточное воздействие эстрогена, стимулирующего гиперплазию эндометрия. Комбинированные гормональные контрацептивы также могут регулировать цикл и снижать кровопотерю у подходящих кандидаток. Проконсультируйтесь с терапевтом или гинекологом о вариантах прогестерон-содержащей ЗГТ, чтобы понять, что лучше подходит для вашего гормонального статуса.

Негормональные методы

Транексамовая кислота, принимаемая во время менструации, снижает кровотечение до 50% за счёт подавления фибринолиза. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, принимаемые с начала менструации, могут уменьшить как объём выделений, так и болевые ощущения. Эти методы особенно полезны, если вы хотите избежать гормональных вмешательств.

Хирургические методы

Аблация эндометрия — разрушение слизистой оболочки матки — является малоинвазивной амбулаторной процедурой, которая значительно уменьшает или полностью прекращает менструации у большинства женщин. Она не подходит для тех, кто планирует беременность. При крупных миомах или выраженном аденомиозе гистерэктомия может оказаться наиболее эффективным долгосрочным решением, хотя к ней, как правило, прибегают после того, как другие варианты были рассмотрены.

Когда следует срочно обратиться за медицинской помощью?

Некоторые характеристики кровотечений выходят за рамки того, что объясняется перименопаузой, и требуют незамедлительного обследования. Обратитесь к врачу или в службу экстренной помощи, если у вас наблюдается любое из следующего: пропитывание прокладки или тампона каждый час в течение двух и более часов подряд, выделение сгустков крупнее мячика для гольфа, кровотечение продолжительностью более десяти дней, кровянистые выделения после полового акта или мажущие выделения после 12 последовательных месяцев без менструации (что будет указывать на постменопаузальное кровотечение и всегда требует обследования).

Симптомы значительной кровопотери — головокружение, сердцебиение, бледность или обморок — также требуют немедленной медицинской помощи. Эти признаки могут свидетельствовать о кровотечении, а не просто об обильной менструации, и данное различие имеет клиническое значение.