ГПТ только с прогестероном при перименопаузе

Если вы находитесь в периоде перименопаузы и изучаете варианты гормональной терапии, возможно, вы уже встречали понятие монотерапии прогестероном при перименопаузе как отдельный и всё более популярный подход. В отличие от комбинированной ГЗТ, при которой эстроген сочетается с прогестогеном, монотерапия прогестероном предполагает применение микронизированного прогестерона без добавления эстрогена. Для женщин, чьи симптомы обусловлены прежде всего низким или нестабильным уровнем прогестерона, а не эстрогена, это может быть целенаправленным и хорошо переносимым вариантом. Чтобы получить полное представление о гормональных изменениях в этот период, ознакомьтесь с материалом Полное руководство по перименопаузе.

В этой статье мы подробно разбираем принцип действия монотерапии прогестероном, данные доказательной медицины, круг пациенток, которым она подходит в наибольшей степени, а также отличия препаратов типа Утрожестан от синтетических прогестинов.

Что такое монотерапия прогестероном при перименопаузе?

Монотерапия прогестероном при перименопаузе предполагает приём микронизированного прогестерона (наиболее распространённый торговый аналог — Утрожестан) без сопутствующего эстрогена. Она отличается от комбинированной ГЗТ и, как правило, применяется в ранней перименопаузе, когда уровень эстрогена ещё достаточен, но прогестерон снижается, вызывая такие симптомы, как нарушения сна, тревожность и нерегулярные менструации.

В менструальном цикле прогестерон вырабатывается преимущественно жёлтым телом после овуляции. С началом перименопаузы овуляция становится нерегулярной, и выработка прогестерона снижается первой — нередко задолго до того, как то же самое происходит с эстрогеном. Именно этот дефицит прогестерона зачастую является первопричиной ранних симптомов перименопаузы: нарушений сна, эмоциональной нестабильности, усиления менструальных кровотечений и предменструальных расстройств, нарастающих с возрастом.

Монотерапия прогестероном в период менопаузы устраняет этот дисбаланс непосредственно. Вместо введения экзогенного эстрогена, когда его уровень может оставаться достаточным, восполняется именно тот гормон, которого не хватает. Это делает данный подход логичным первым шагом для многих женщин в ранней перименопаузе.

«В ранней перименопаузе первичным гормональным изменением нередко является снижение уровня прогестерона, а не эстрогена. Устранение этого дефицита в первую очередь физиологически обосновано и клинически эффективно для значительной доли пациенток.»

Д-р Джерилин Прайор, MD, FRCPC, профессор эндокринологии Университета Британской Колумбии

Что такое Утрожестан и как он работает?

Утрожестан — это лицензированная пероральная капсула с микронизированным прогестероном, содержащая биоидентичный прогестерон, то есть прогестерон с той же молекулярной структурой, что вырабатывают яичники. Он всасывается через кишечник и метаболизируется в активные нейростероидные метаболиты, в том числе аллопрегнанолон, который оказывает успокаивающее действие на мозг через ГАМК-рецепторы.

Число назначений Утрожестана при перименопаузе значительно возросло в последние годы в связи с переориентацией клинических рекомендаций в пользу биоидентичных гормонов. Препарат выпускается в капсулах по 100 мг и 200 мг и обычно принимается перорально на ночь, поскольку его седативные свойства делают вечерний приём особенно предпочтительным для женщин с нарушениями сна.

Препарат также можно применять вагинально, что снижает сонливость, связанную с пероральным применением, при сохранении защитного действия на эндометрий. Этот путь введения иногда предпочтителен для женщин, применяющих Утрожестан в составе комбинированной ГЗТ для защиты слизистой оболочки матки на фоне приёма эстрогена.

Микронизированный прогестерон для ГЗТ принципиально отличается от синтетических прогестинов (таких как медроксипрогестерона ацетат или норэтистерон) — структурно модифицированных молекул, которые иначе взаимодействуют с рецепторами в организме и обладают иным профилем риска. Исследование, опубликованное в журнале Climacteric (2017), показало, что микронизированный прогестерон, по всей видимости, не несёт такого же повышенного риска рака молочной железы, как синтетические прогестины в составе комбинированных режимов ГЗТ.

Кому в наибольшей степени подходит монотерапия прогестероном?

Монотерапия прогестероном при перименопаузе наиболее подходит женщинам в ранней перименопаузе с достаточным уровнем эстрогена, но с симптомами, обусловленными низким прогестероном, — нарушениями сна, усилением ПМС, тревожностью, обильными или нерегулярными менструациями. Она также может подойти женщинам, предпочитающим избегать эстрогена или имеющим определённые эстрогенозависимые состояния.

К числу пациенток, которые могут извлечь наибольшую пользу, относятся:

• Женщины в возрасте от 40 до 50 лет с нерегулярными циклами и нарастающими ПМС-подобными симптомами
• Женщины, у которых преобладают жалобы на нарушения сна, связанные с изменениями цикла
• Женщины с отягощённым анамнезом по чувствительности к эстрогену или фиброзно-кистозной мастопатии
• Женщины, желающие начать гормональную терапию постепенно, прежде чем рассматривать полноценную комбинированную ГЗТ
• Женщины после гистерэктомии, нуждающиеся в прогестероне исключительно для устранения симптоматики

Монотерапия прогестероном, как правило, не применяется у женщин в поздней перименопаузе или постменопаузе со значительно сниженным уровнем эстрогена, поскольку в таких случаях для устранения приливов, потери костной массы и урогенитальных симптомов необходима заместительная терапия эстрогеном. Подробнее об этих проблемах читайте в нашей статье Перименопауза и сухость влагалища: способы решения проблемы.

Как монотерапия прогестероном влияет на сон и настроение?

Микронизированный прогестерон для ГЗТ оказывает хорошо задокументированное положительное воздействие на сон и настроение при перименопаузе. Его метаболит аллопрегнанолон действует на рецепторы ГАМК-А в головном мозге, оказывая анксиолитический и седативный эффект, сходный с действием бензодиазепинов, но через естественный гормональный механизм. Именно поэтому многие женщины отмечают значительное улучшение сна уже в первые дни после начала приёма Утрожестана.

Нарушения сна — один из наиболее изматывающих и недостаточно лечимых симптомов перименопаузы, причиной которого нередко является снижение уровня прогестерона, а не только приливы. Исследование, опубликованное в журнале Menopause (2012), показало, что пероральный микронизированный прогестерон, принимаемый перед сном, достоверно улучшал качество сна у женщин в перименопаузе и постменопаузе: участницы отмечали сокращение времени засыпания и уменьшение числа ночных пробуждений.

Помимо нормализации сна, ГАМКергическое действие метаболитов прогестерона способствует снижению тревожности и раздражительности — частых жалоб на фоне гормональных колебаний при перименопаузе. Женщины, описывающие ощущение взвинченности, беспокойства или нервного напряжения во второй половине цикла, нередко хорошо реагируют на поддерживающую терапию прогестероном. Подробнее о том, почему успокаивающая роль прогестерона так важна, читайте в нашем материале Прогестерон и сон: скрытая связь.

«Пероральный микронизированный прогестерон занимает особое место среди прогестогенов благодаря своим нейростероидным метаболитам. Для женщин, у которых основными жалобами в период перименопаузы являются нарушения сна и тревожность, он при грамотном назначении может стать по-настоящему преобразующим средством.»

Д-р Ник Панай, BBS, FRCOG, врач-консультант по гинекологии, почётный президент Британского общества по менопаузе

Каковы риски и побочные эффекты монотерапии прогестероном в период менопаузы?

Монотерапия прогестероном в целом хорошо переносится, однако может сопровождаться рядом побочных эффектов — наиболее часто это начальная сонливость, болезненность молочных желёз, вздутие живота и изменения настроения. Как правило, они носят дозозависимый характер и проходят в течение первых нескольких недель. Серьёзные риски встречаются редко, однако их следует обсудить с квалифицированным врачом перед началом лечения.

Наиболее распространённые побочные эффекты, о которых сообщают женщины при начале приёма микронизированного прогестерона для ГЗТ:

• Сонливость (как правило, при пероральном приёме — именно поэтому рекомендуется вечерний режим дозирования)
• Болезненность молочных желёз, особенно в первом цикле применения
• Мажущие выделения или изменения менструального паттерна в период адаптации организма
• Умеренное вздутие живота или изменения пищеварения
• Ухудшение настроения у отдельных женщин, хотя в целом эмоциональный фон нередко улучшается

Что касается серьёзных рисков, данные когортного исследования E3N (2019) показали, что монотерапия прогестероном или комбинированная терапия с использованием микронизированного прогестерона не была связана со значимым увеличением риска рака молочной железы по сравнению с ГЗТ на основе синтетических прогестинов. Это принципиальное различие, о котором многие пациентки и врачи пока не осведомлены.

Как и при любой гормональной терапии, перед началом лечения необходимо полное изучение медицинского анамнеза и регулярное наблюдение в процессе терапии. Утрожестан является рецептурным препаратом и не должен применяться без врачебного контроля.

Чем микронизированный прогестерон отличается от синтетических прогестинов?

Микронизированный прогестерон является биоидентичным и структурно идентичен прогестерону, вырабатываемому яичниками. Синтетические прогестины, например медроксипрогестерона ацетат, представляют собой химически модифицированные формы, иначе связывающиеся с рецепторами по всему организму. Это различие в молекулярной структуре обусловливает существенные отличия в профиле безопасности, побочных эффектах и особенностях метаболизма.

Основные различия:

• Ткань молочной железы: синтетические прогестины связаны с повышенным риском рака молочной железы в составе комбинированной ГЗТ; микронизированный прогестерон, по всей видимости, несёт значительно меньший риск
• Кардиоваскулярные эффекты: некоторые синтетические прогестины могут нивелировать кардиопротективное действие эстрогена; микронизированный прогестерон, судя по имеющимся данным, таким эффектом не обладает
• Настроение и сон: микронизированный прогестерон образует успокаивающие нейроактивные метаболиты; синтетические прогестины такими свойствами не обладают
• Переносимость: многие женщины, испытывавшие выраженные эмоциональные побочные эффекты на фоне комбинированных пероральных контрацептивов (содержащих синтетические прогестины), значительно лучше переносят микронизированный прогестерон

Именно поэтому актуализированные клинические рекомендации в Великобритании и ряде других стран отдают предпочтение биоидентичным гормонам при их наличии, и именно поэтому Утрожестан стал наиболее широко назначаемым прогестогеном в британской практике лечения менопаузы.

Как назначается и дозируется монотерапия прогестероном?

Схемы назначения монотерапии прогестероном различаются в зависимости от того, находится ли женщина в перименопаузе или постменопаузе, а также от того, была ли проведена гистерэктомия. Типичные подходы при перименопаузе включают:

• Циклический приём: 200 мг перорально в течение 12–14 дней каждого месяца, как правило, во второй половине цикла — для имитации естественной лютеиновой фазы и нормализации менструаций
• Непрерывный приём: 100 мг на ночь — используется преимущественно после наступления менопаузы или в случаях, когда прогестерон назначается главным образом для нормализации сна и настроения
• Вагинальное применение: как правило, 200 мг вагинально — используется для снижения системного всасывания при нежелательных побочных эффектах перорального приёма

Решения о дозировании всегда должны приниматься совместно с медицинским специалистом, имеющим опыт в области терапии менопаузы. В Великобритании это может быть врач общей практики, специалист по менопаузе или практикующий врач, зарегистрированный в Британском обществе по менопаузе.