Худощавый ПКЯЯ: симптомы и лечение

Если вам говорили, что анализы крови «на грани нормы», вес в порядке, а симптомы — это, скорее всего, просто стресс, знайте: вы не одиноки. Симптомы и подходы к лечению СПКЯ у худощавых женщин систематически понимаются неверно — даже самыми добросовестными клиницистами. СПКЯ у худощавых женщин, который иногда называют «тонким СПКЯ», встречается у женщин с ИМТ ниже 25, которые тем не менее соответствуют диагностическим критериям синдрома поликистозных яичников. Поскольку в общественном представлении это состояние тесно связано с набором веса, его проявление у худощавых женщин нередко остаётся незамеченным. Прежде чем мы подробно разберём особенности этой формы, ознакомьтесь с нашим полным руководством по СПКЯ для общего понимания заболевания.

Понимание того, чем отличается СПКЯ у худощавых женщин и как его лечить, может стать разницей между годами неопределённости и ощущением, что вы наконец снова стали собой.

Что такое СПКЯ у худощавых женщин?

СПКЯ у худощавых женщин — это проявление синдрома поликистозных яичников у женщин с нормальной или низкой массой тела, как правило с ИМТ ниже 25. Для него характерны те же основные гормональные нарушения, что и при классическом СПКЯ, включая повышенный уровень андрогенов и нерегулярную овуляцию, однако метаболический профиль и первопричины нередко отличаются, что требует индивидуального подхода к лечению.

Исследования показывают, что от 20 до 30 процентов женщин с СПКЯ имеют нормальный вес, однако им ставят диагноз позже и менее последовательно, чем женщинам с избыточной массой тела. Роттердамские критерии, наиболее широко используемая диагностическая система, требуют наличия двух из трёх признаков: нерегулярные циклы, повышенный уровень андрогенов и поликистозные яичники по данным ультразвукового исследования. Женщина может соответствовать всем трём критериям без каких-либо симптомов, связанных с весом, а значит, диагностика СПКЯ у худощавых женщин в значительной мере основывается на гормональных тестах и истории симптомов, а не на показаниях весов.

Почему возникает СПКЯ у худощавых женщин?

СПКЯ у худощавых женщин, как правило, обусловлен особым сочетанием гормональных факторов в сравнении с классическим СПКЯ. К ним относятся повышенное соотношение ЛГ и ФСГ, избыток надпочечниковых андрогенов и скрытая инсулиновая дисфункция, которая не вызывает видимых изменений веса, но при этом нарушает овуляцию и усиливает активность тестостерона на клеточном уровне.

При классическом СПКЯ с избыточным весом инсулинорезистентность, как правило, занимает центральное место. При худощавом варианте картина более сложная. У некоторых худощавых женщин уровень инсулина натощак нормальный, однако передача инсулинового сигнала на уровне тканей нарушена — это явление иногда называют «инсулинорезистентностью при нормальном весе». У других преобладает надпочечниковый компонент: именно повышенный ДГЭА-С, а не сами яичники, является основным источником андрогенных симптомов.

«Женщины с СПКЯ при нормальном весе нередко выпадают из поля зрения диагностики, поскольку врачи ориентируются на ожирение как на основной фактор риска. Гормональная дисрегуляция реальна и клинически значима вне зависимости от ИМТ.»

Д-р Ануджа Докрас, MD PhD, директор Центра СПКЯ Пенсильванского университета (Penn PCOS Center)

Генетика также играет важную роль. В ходе исследований выявлено несколько генных вариантов, связанных с гиперсекрецией ЛГ, которые чаще встречаются у худощавых пациенток с СПКЯ, что свидетельствует о значимом наследственном компоненте данного подтипа, не зависящем от образа жизни.

Каковы симптомы СПКЯ у худощавых женщин?

Симптомы СПКЯ у худощавых женщин во многом совпадают с проявлениями классического СПКЯ, однако могут быть менее выраженными или возникать изолированно. К характерным признакам относятся нерегулярные или отсутствующие менструации, акне в области нижней челюсти и подбородка, избыточный рост волос на лице и теле, поредение волос в области темени, а также изменения настроения, включая тревожность. Многие женщины с СПКЯ при нормальном весе сообщают, что их симптомы игнорируются из-за телосложения.

На что следует обратить внимание:

• Нерегулярные циклы: Циклы продолжительностью более 35 дней или менее восьми менструаций в год являются ключевым признаком.
• Изменения кожи и волос под действием андрогенов: Гормональное акне, гирсутизм (нежелательный рост волос на лице, груди или животе) и андрогенная алопеция (поредение волос в области темени) — всё это может указывать на повышенный уровень гормонов даже без набора веса.
• Эмоциональные и когнитивные симптомы: Тревожность, сниженное настроение и «туман в голове» часто встречаются при СПКЯ у худощавых женщин и нередко предшествуют официальной постановке диагноза.
• Трудности с зачатием: Ановуляторные циклы означают редкую или полностью отсутствующую овуляцию, что существенно затрудняет наступление беременности.
• Усталость и резкие спады энергии: Даже без выраженной инсулинорезистентности нестабильный уровень сахара в крови может вызывать снижение энергии, особенно во второй половине дня.

Если вас беспокоит нежелательный рост волос на лице и вы подозреваете гормональную причину, этот симптом сам по себе является основанием для проведения полной панели андрогенов — вне зависимости от вашего веса.

Как диагностируют СПКЯ у худощавых женщин?

Диагностика СПКЯ при нормальном весе включает гормональную панель с определением общего и свободного тестостерона, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ и АМГ, а также УЗИ органов малого таза и изучение истории менструального цикла. Уровень инсулина натощак и глюкозотолерантный тест особенно информативны, поскольку стандартный уровень глюкозы натощак может оставаться нормальным даже при нарушенной инсулиновой динамике.

Основные анализы, которые следует запросить:

• Общий и свободный тестостерон
• ДГЭА-С (для выявления избытка надпочечниковых андрогенов)
• ЛГ и ФСГ (соотношение ЛГ:ФСГ выше 2:1 является распространённой находкой при СПКЯ у худощавых женщин)
• Антимюллеров гормон (АМГ), уровень которого, как правило, повышен
• Инсулин натощак и двухчасовой глюкозотолерантный тест
• Панель гормонов щитовидной железы (для исключения дисфункции щитовидной железы, которая может имитировать симптомы СПКЯ)
• Трансвагинальное УЗИ для оценки числа фолликулов

Если лечащий врач проигнорировал ваши жалобы, попросите направление к репродуктологу-эндокринологу или запросите копию результатов анализов для консультации со специалистом, знакомым с особенностями СПКЯ у женщин с нормальным весом.

Вызывает ли СПКЯ у худощавых женщин особые гормональные нарушения?

Да. Гормональный профиль при СПКЯ у худощавых женщин нередко имеет характерные особенности по сравнению с классическим СПКЯ. У таких женщин чаще наблюдается выраженная гиперсекреция ЛГ, иногда более высокий уровень АМГ и большая вероятность избытка андрогенов надпочечникового происхождения с повышением ДГЭА-С, тогда как классическая инсулин-обусловленная гиперинсулинемия менее выражена, хотя и не всегда отсутствует.

Это гормональное различие имеет принципиальное значение для лечения. Протокол, разработанный для классического инсулин-обусловленного СПКЯ и ориентированный на снижение веса и метформин, может быть менее эффективным, а иногда и контрпродуктивным при худощавом варианте заболевания. В недавнем обзоре, опубликованном в журнале Frontiers in Endocrinology, отмечается, что у худощавых женщин с СПКЯ частота и амплитуда импульсов ЛГ были значительно выше, чем у здоровых женщин и у женщин с СПКЯ и ожирением, что указывает на принципиально иной гипоталамо-гипофизарный механизм.

Каков рацион питания при СПКЯ у худощавых женщин?

Питание при СПКЯ у худощавых женщин направлено на стабилизацию уровня сахара в крови, употребление противовоспалительных продуктов и достаточное количество белка, а не на ограничение калорий. Поскольку худощавые женщины зачастую и так находятся на нижней границе или ниже нормальной массы тела, цель состоит в гормональной оптимизации за счёт качества питания и режима приёма пищи, а не в похудении. Недостаточное питание может усугубить дисрегуляцию оси ГГН и повысить уровень кортизола, что усиливает андрогенные симптомы.

Основные принципы питания при СПКЯ у худощавых женщин:

• Белок при каждом приёме пищи: Стремитесь к 25–35 граммам белка за один приём пищи для стабилизации уровня сахара в крови и поддержания мышечной массы, что улучшает чувствительность к инсулину даже у худощавых женщин.
• Медленные углеводы: Отдавайте предпочтение цельнозерновым продуктам, бобовым и корнеплодам вместо рафинированных углеводов, которые могут вызывать скачки инсулина даже при отсутствии видимой инсулинорезистентности.
• Противовоспалительные жиры: Продукты, богатые омега-3 жирными кислотами, — лосось, сардины, грецкие орехи и льняное семя — помогают снизить хроническое вялотекущее воспаление, которое стимулирует выработку андрогенов.
• Достаточная калорийность: Чрезмерное ограничение калорий повышает уровень кортизола, который, в свою очередь, повышает уровень андрогенов. Сочетание СПКЯ у худощавых женщин и ограничительного питания особенно нежелательно.
• Продукты, богатые инозитолом: Гречка, цитрусовые и бобовые содержат мио-инозитол, который поддерживает передачу инсулинового сигнала. Исследования инозитола при СПКЯ показывают, что его приём в виде добавок может улучшить регулярность цикла и уровень андрогенов даже у худощавых женщин.

Практические идеи для питания вы найдёте в нашем руководстве по перекусам при СПКЯ, где собраны варианты, стабилизирующие уровень сахара в крови и подходящие для худощавых женщин без ограничения калорийности.

«Худощавым женщинам с СПКЯ нередко говорят, что им не нужно менять питание, поскольку у них и так нет лишнего веса. Но цель диетологического вмешательства в этой группе — регуляция гормонов, а не снижение веса. Этот сдвиг в восприятии принципиально важен как для пациенток, так и для врачей.»

Д-р Фелис Герш, MD, интегративный гинеколог и акушер-гинеколог, Integrative Medical Group of Irvine

Чем отличается подход к лечению СПКЯ у худощавых женщин?

Лечение СПКЯ у худощавых женщин направлено на устранение конкретных гормональных факторов: гиперсекреции ЛГ, избытка надпочечниковых андрогенов или скрытой инсулиновой дисфункции — без применения стандартного подхода «сначала снизить вес». Как правило, лечение включает целенаправленный приём добавок, низкоандрогенные гормональные контрацептивы при необходимости, управление стрессом и стратегии образа жизни с учётом фаз менструального цикла.

Добавки с доказательной базой при СПКЯ у худощавых женщин:

• Мио-инозитол и D-хиро-инозитол: Клиническое исследование 2021 года, опубликованное в Journal of Ovarian Research, показало, что приём мио-инозитола улучшил овуляторную функцию и снизил уровень андрогенов у худощавых женщин с СПКЯ.
• Чай из мяты колосовой: Показано, что употребление двух чашек в день снижает уровень свободного тестостерона у женщин с СПКЯ и гирсутизмом.
• NAC (N-ацетилцистеин): Повышает чувствительность к инсулину и продемонстрировал перспективные результаты в нормализации регулярности цикла.
• Цинк: Поддерживает метаболизм андрогенов и может помочь при акне и выпадении волос.
• Магний: Поддерживает передачу инсулинового сигнала и регуляцию оси ГГН, что особенно актуально при повышенном уровне надпочечниковых андрогенов.

Рекомендации по физической активности: Худощавые женщины с СПКЯ могут быть более уязвимы к дисрегуляции оси ГГН при чрезмерных высокоинтенсивных тренировках. Сочетание силовых тренировок для набора мышечной массы (что улучшает чувствительность к инсулину) с менее интенсивными нагрузками в лютеиновой фазе, как правило, даёт лучшие гормональные результаты. Ознакомьтесь с нашим руководством по силовым тренировкам при СПКЯ для получения подхода, ориентированного на фазы цикла.

Управление стрессом обязательно: Поскольку избыток надпочечниковых андрогенов часто встречается при СПКЯ у худощавых женщин, хронический психологический и физиологический стресс может напрямую усугублять симптомы. Кортизол и ДГЭА имеют общий биохимический путь синтеза, а значит, высокий уровень стресса может усиливать выработку андрогенов — в большей степени, чем это происходит при классическом СПКЯ.

Гормональная контрацепция при необходимости: Низкоандрогенные таблетки или гормональная внутриматочная спираль могут помочь в управлении симптомами у женщин, не планирующих беременность, однако важен правильный выбор препарата. Некоторые прогестины обладают более выраженным андрогенным действием, чем другие, поэтому конкретный препарат должен подбираться с учётом симптоматики.

Подробное сравнение лекарственных подходов вы найдёте в нашей статье чай из мяты колосовой vs спиронолактон при СПКЯ, где рассмотрены оба варианта управления андрогенами.

Может ли СПКЯ у худощавых женщин влиять на фертильность?

Да. СПКЯ у худощавых женщин влияет на фертильность посредством того же основного механизма, что и классический СПКЯ: нарушенной овуляции. Поскольку пики ЛГ нерегулярны или избыточны, выход яйцеклетки непредсказуем или вовсе отсутствует. Однако, поскольку овариальный резерв (определяемый по АМГ) при СПКЯ у худощавых женщин нередко высок, многие из них хорошо реагируют на индукцию овуляции, когда принимают решение о зачатии.

Обзор Национального института здоровья ребёнка и развития человека подтверждает, что индукция овуляции с помощью летрозола или кломифена эффективна при ановуляторном бесплодии, обусловленном СПКЯ, в том числе у худощавых женщин. Изменения образа жизни, направленные на поддержку овуляции, должны быть первым шагом, а при необходимости к ним добавляется медикаментозная терапия.