ЗГТ против биоидентичных гормонов: факты

Дискуссия о гормонозаместительной терапии в сравнении с биоидентичными гормонами никогда не была столь актуальной, и тому есть веские причины. По мере того как всё больше женщин вступает в период перименопаузы и менопаузы с массой вопросов и минимумом ответов, сама по себе терминология может вызывать растерянность. Безопаснее ли биоидентичные гормоны? Устарела ли традиционная ГЗТ? Что в действительности говорит наука? Для полного понимания этих вариантов рекомендуем сначала ознакомиться с нашим полным руководством по женским гормонам, которое создаёт гормональную базу, делающую подобные сравнения содержательными.

И ГЗТ, и БИГТ преследуют одну цель: облегчить симптомы, возникающие при снижении уровня эстрогена, прогестерона, а иногда и тестостерона. Однако механизмы действия, происхождение и степень регуляции этих методов существенно различаются. В данной статье мы разбираем научную сторону вопроса, его нюансы и практические аспекты, на которые каждая женщина заслуживает чёткого ответа.

Что такое традиционная гормонозаместительная терапия?

Традиционная гормонозаместительная терапия (ГЗТ) использует синтетические или животного происхождения гормоны — преимущественно конъюгированные эстрогены лошади и синтетические прогестины, такие как медроксипрогестерона ацетат, — для восполнения снижающегося уровня гормонов в период перименопаузы и менопаузы. Эти препараты одобрены FDA, прошли строгие испытания в масштабных клинических исследованиях и выпускаются в стандартизированных дозах по рецепту врача.

ГЗТ применяется уже несколько десятилетий и остаётся одним из наиболее изученных методов в области женского здоровья. Масштабное исследование «Инициатива по охране здоровья женщин» (WHI), проведённое в начале 2000-х годов, выявило опасения относительно риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний, что привело к резкому снижению числа назначений ГЗТ. Однако последующий повторный анализ данных существенно скорректировал эти выводы, показав, что время начала терапии имеет принципиальное значение. У женщин, начавших ГЗТ в течение десяти лет после наступления менопаузы или в возрасте до 60 лет, профиль рисков, как правило, более благоприятный, чем у пожилых, уже симптоматических участниц исходного исследования WHI.

Распространённые формы традиционной ГЗТ включают:

• Комбинированные таблетки или пластыри с эстрогеном и прогестогеном
• Монотерапию эстрогеном (для женщин, перенёсших гистерэктомию)
• Вагинальный эстроген для лечения локальных симптомов
• Гормонвысвобождающие ВМС, применяемые в качестве прогестогенового компонента

Если вы пытаетесь разобраться в различиях между перименопаузой и полной менопаузой и хотите понять, когда может потребоваться ГЗТ, статья о перименопаузе и менопаузе станет полезным дополнением к прочитанному.

Что такое биоидентичные гормоны?

Биоидентичные гормоны — это соединения, идентичные по химической структуре гормонам, которые вырабатывает ваш организм. Как правило, их получают из растительного сырья — ямса или сои — и затем синтезируют так, чтобы они точно соответствовали человеческому эстрадиолу, прогестерону или тестостерону. В рамках этого направления существуют как регулируемые фармацевтические препараты, так и индивидуально приготовленные составы.

Именно здесь в дискуссию о ГЗТ и БИГТ закрадывается типичная путаница: не все биоидентичные гормоны являются нерегулируемыми или изготовленными по индивидуальному рецепту. Ряд препаратов, одобренных FDA, — в том числе пластыри и гели с эстрадиолом, а также капсулы микронизированного прогестерона, например Prometrium, — технически являются биоидентичными. Термин «биоидентичный» описывает молекулярную структуру, а не регуляторный статус препарата.

Когда большинство людей говорят о БИГТ, они имеют в виду биоидентичные гормоны, приготовленные в аптеке по индивидуальному рецепту на основе результатов гормональных анализов конкретного пациента. Такие препараты не одобрены FDA в качестве готовых лекарственных форм, а значит, они не проходили масштабных клинических испытаний по безопасности и эффективности, которые обязательны для традиционных препаратов ГЗТ.

«Существует принципиальное различие между биоидентичными гормонами, одобренными FDA, — за которыми стоит серьёзная доказательная база, — и индивидуально приготовленными составами, изученными значительно хуже. Оба варианта требуют честного и взвешенного разговора с пациентами».

Д-р Джоэнн Мэнсон (JoAnn Manson), MD, DrPH, профессор медицины Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения профилактической медицины Бригамской женской больницы

В чём различие между ГЗТ и БИГТ с точки зрения безопасности?

Сравнение безопасности ГЗТ и БИГТ во многом зависит от того, какие именно препараты сопоставляются. Одобренные FDA биоидентичный эстрадиол и микронизированный прогестерон демонстрируют более благоприятный профиль безопасности по сравнению со старыми синтетическими прогестинами. Однако БИГТ в виде индивидуально приготовленных составов лишена масштабных данных клинических испытаний, необходимых для однозначных выводов о безопасности, — что само по себе является определённым риском.

Одним из наиболее значимых клинических открытий последних лет стало установление того, что вид применяемого прогестогена при ГЗТ имеет принципиальное значение. Исследование, опубликованное Fournier et al. в журнале Breast Cancer Research and Treatment, показало, что микронизированный прогестерон — биоидентичная форма — ассоциировался с более низким риском рака молочной железы по сравнению с синтетическими прогестинами. Этот вывод изменил предпочтения многих клиницистов в пользу биоидентичного прогестерона в рамках стандартной практики назначения препаратов.

При оценке безопасности биоидентичной гормональной терапии в более широком контексте основные опасения, связанные с БИГТ в виде индивидуально приготовленных составов, включают:

• Непостоянство дозировки от партии к партии
• Отсутствие обязательного требования по обеспечению стерильности для нестерильных препаратов
• Нехватку долгосрочных данных об исходах лечения
• Маркетинговые заявления, нередко опережающие имеющуюся доказательную базу

Всё это не означает, что БИГТ в виде индивидуально приготовленных составов заведомо опасна, однако процедура информированного согласия в данном случае будет отличаться от таковой при применении регулируемых препаратов.

Каковы потенциальные преимущества биоидентичных гормонов для женщин?

Сторонники БИГТ утверждают, что поскольку биоидентичные гормоны в точности соответствуют собственным молекулам организма, они могут лучше переноситься, быть более физиологически предсказуемыми и вызывать меньше побочных эффектов, чем синтетические аналоги. Ряд женщин отмечает улучшение настроения, уровня энергии, сна, либидо и когнитивной ясности, которого им не удавалось достичь при применении традиционных препаратов ГЗТ.

Преимущества БИГТ для женщин, наиболее подкреплённые доказательной базой, как правило, относятся к регулируемым, а не индивидуально приготовленным формам. Например, трансдермальный эстрадиол минует печень — в отличие от конъюгированных эстрогенов для приёма внутрь, — что может снижать риск тромбоза. Микронизированный прогестерон, по имеющимся данным, улучшает качество сна и оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему, отчасти благодаря превращению в аллопрегнанолон — соединение, действующее на ГАМК-рецепторы головного мозга.

У женщин, испытывавших побочные эффекты при приёме синтетических прогестинов — такие как перепады настроения, вздутие живота или прорывные кровотечения, — переход на микронизированный прогестерон нередко приносит ощутимое облегчение. В этом отношении дискуссия о БИГТ и ГЗТ становится менее идеологической и всё больше касается индивидуализированной фармакологии.

Для более глубокого понимания того, как ведёт себя прогестерон на протяжении цикла и почему это важно, рекомендуем статью о прогестероне как успокаивающем гормоне.

«Женщины, которые приходят ко мне после попыток лечения синтетическими прогестинами, нередко чувствуют себя значительно лучше на микронизированном прогестероне. Это не эффект плацебо — это элементарная биохимия. Молекула ведёт себя в организме иначе».

Д-р Аврум Блюминг (Avrum Bluming), MD, онколог, соавтор книги Estrogen Matters, клинический профессор Университета Южной Калифорнии

Как осуществляется мониторинг и назначение ГЗТ и БИГТ?

Традиционная ГЗТ назначается в стандартизированных дозах, подбираемых исходя из выраженности симптомов и оценки рисков; контрольные визиты проводятся, как правило, через три и двенадцать месяцев. БИГТ в виде индивидуально приготовленных составов зачастую предполагает гормональное тестирование — наиболее распространены исследования слюны или крови — для персонализации дозировки, хотя клиническая ценность исследования гормонов в слюне по-прежнему вызывает споры среди эндокринологов.

Одним из тонких аспектов дискуссии о ГЗТ и БИГТ является роль гормонального тестирования. Стандартная практика назначения ГЗТ не предполагает достижения определённых сывороточных уровней гормонов, поскольку основной целью является устранение симптомов. Практикующие специалисты по БИГТ нередко используют регулярное тестирование для «коррекции» уровней до целевых значений, однако критики указывают, что концентрация гормонов естественным образом колеблется и лечение, ориентированное на цифры, а не на человека, вносит свою собственную долю неопределённости.

Женщинам, рассматривающим любой из этих вариантов, будет полезно ознакомиться со статьёй о тесте DUTCH в сравнении с анализом крови на гормоны, чтобы понять, что именно различные методы тестирования могут и чего не могут показать.

Какие симптомы устраняет гормональная терапия?

Как традиционная ГЗТ, так и БИГТ применяются для коррекции одного и того же комплекса симптомов, возникающих вследствие снижения выработки гормонов яичниками. К ним относятся:

• Приливы жара и ночная потливость
• Нарушения сна и бессонница
• Сухость и дискомфорт во влагалище
• Туман в голове и ухудшение памяти
• Перепады настроения, тревога и подавленность
• Боли в суставах и дискомфорт со стороны опорно-двигательного аппарата
• Снижение либидо и сексуальные изменения
• Потеря костной массы

Доказательная база эффективности традиционной ГЗТ в отношении устранения симптомов обширна: она сформирована на основе десятилетий рандомизированных контролируемых исследований. В случае БИГТ, особенно индивидуально приготовленных составов, данные об эффективности в основном носят наблюдательный характер и основаны на сообщениях пациентов. Это не означает отсутствия эффекта, однако по клиническим стандартам уровень достоверности таких данных ниже.

Меняет ли маркировка «натуральный» профиль риска?

Слово «натуральный» применительно к биоидентичным гормонам означает, что их молекулярная структура соответствует собственным гормонам организма, — но никак не отсутствие фармакологического действия. Биоидентичный эстрадиол — это всё равно эстроген со всей присущей ему биологической активностью. Растительное происхождение или структурная идентичность эндогенным гормонам не делает вещество безопасным по умолчанию.

Это одна из важнейших поправок, которую необходимо внести в дискуссию о ГЗТ и БИГТ. Маркетинг индивидуально приготовленных составов БИГТ порой формировал представление о том, что «биоидентичный» означает «натуральный» и потому «безопасный», тогда как традиционная ГЗТ изображалась как нечто искусственное и опасное. Ни та, ни другая трактовка не соответствует действительности. Эстроген оказывает сходное воздействие вне зависимости от того, получен ли он из конъюгированного лошадиного источника или из синтезированной растительной молекулы, а профиль риска определяется дозой, путём введения, продолжительностью лечения и индивидуальным анамнезом пациента — и в значительно большей мере, чем источником происхождения.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) неизменно подчёркивает, что не существует доказательств большей безопасности или эффективности БИГТ в виде индивидуально приготовленных составов по сравнению с традиционной ГЗТ, а утверждения об обратном не подтверждаются имеющимися научными данными.

Как выбрать между ГЗТ и БИГТ?

Выбор между ГЗТ и БИГТ не является вопросом «одно или другое». Многие женщины в итоге применяют комбинацию: одобренный FDA трансдермальный эстрадиол в сочетании с микронизированным прогестероном — оба технически биоидентичны и регулируются. Решение должно приниматься с учётом выраженности симптомов, личного анамнеза, факторов риска, результатов тестирования и при наличии врача, готового рассматривать все доступные варианты.

Полезные вопросы, которые стоит задать своему врачу:

• Существует ли одобренный FDA биоидентичный препарат, подходящий в моём случае?
• Какой путь введения — пероральный, трансдермальный или вагинальный — наиболее подходит для меня?
• Если рекомендуется БИГТ в виде индивидуально приготовленного состава — почему, и какой мониторинг будет проводиться?
• Как мы будем оценивать эффективность лечения?
• Какова стратегия долгосрочного контроля рисков?

Дискуссия вокруг гормональной терапии развивается стремительно, и устаревшая бинарная схема «ГЗТ опасна, БИГТ безопасна» — или наоборот — сменилась значительно более взвешенным и персонализированным подходом. Женщины, осведомлённые о различии между индивидуально приготовленными и регулируемыми биоидентичными препаратами и сотрудничающие с компетентными врачами, находятся в наилучшем положении для принятия решений, которые по-настоящему укрепят их здоровье.