СПКЯ и щитовидная железа: недооценённая связь

Связь между СПКЯ и щитовидной железой — одна из наиболее недооцениваемых тем в области женского гормонального здоровья. Если вам поставили диагноз «синдром поликистозных яичников» или вы до сих пор ищете объяснение нерегулярным циклам, упорному набору веса и хронической усталости, щитовидная железа может оказаться тем самым недостающим звеном. Для более глубокого понимания основ начните с Полного руководства по СПКЯ, а затем продолжите чтение.

СПКЯ встречается примерно у 8–13% женщин репродуктивного возраста, однако исследования показывают, что дисфункция щитовидной железы, особенно тиреоидит Хашимото, значительно чаще наблюдается у женщин с СПКЯ, чем в общей популяции. Эти два состояния имеют пересекающиеся симптомы, влияют на одни и те же гормональные пути и нередко остаются невыявленными, когда врач сосредотачивается на одном диагнозе, упуская из виду другой.

В этой статье подробно рассматривается, почему связь между СПКЯ и щитовидной железой так важна, как их различить и что делать, если вы подозреваете оба состояния.

Какова связь между СПКЯ и дисфункцией щитовидной железы?

СПКЯ и дисфункция щитовидной железы, особенно аутоиммунный гипотиреоз, имеют двунаправленную взаимосвязь, обусловленную инсулинорезистентностью, воспалением и нарушением гормональной сигнализации. У женщин с СПКЯ значительно чаще обнаруживаются повышенные титры антител к щитовидной железе и субклинический гипотиреоз, чем у женщин без этого состояния, что делает скрининг щитовидной железы клиническим приоритетом.

И СПКЯ, и заболевания щитовидной железы частично обусловлены системным воспалением и метаболическим дисбалансом. Инсулинорезистентность, занимающая центральное место в большинстве случаев СПКЯ, может нарушать конверсию гормонов щитовидной железы и повышать уровень тиреотропного гормона (ТТГ). В то же время сниженная выработка гормонов щитовидной железы усугубляет инсулинорезистентность, создавая порочный круг, крайне сложный для разрыва.

Исследование 2019 года, опубликованное в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, показало, что у женщин с СПКЯ значительно чаще выявлялись антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) — характерный маркёр тиреоидита Хашимото — по сравнению с группой контроля, подобранной по возрасту. Исследователи пришли к выводу, что аутоиммунное заболевание щитовидной железы следует рутинно выявлять у женщин с СПКЯ.

«Сочетание СПКЯ и аутоиммунного заболевания щитовидной железы не является случайным. Общая иммунная дисрегуляция, в особенности связанная с активностью Т-регуляторных клеток, объединяет эти два состояния на механистическом уровне.»

Д-р Рина Капур, MD, эндокринолог, старший консультант, клиника Max Hospital, Нью-Дели

Как гипотиреоз усугубляет симптомы СПКЯ?

Гипотиреоз замедляет метаболизм, повышает уровень ЛГ, нарушает овуляцию и усугубляет инсулинорезистентность — всё это усиливает основные проявления СПКЯ. Женщины с невыявленным гипотиреоидным СПКЯ нередко не замечают существенного улучшения на стандартном лечении СПКЯ до тех пор, пока не будет оптимизирована функция щитовидной железы.

При сниженной активности щитовидной железы гипофиз увеличивает выработку ТТГ для компенсации. Этот рост ТТГ также может стимулировать образование кист в яичниках и нарушать соотношение ЛГ/ФСГ, которое уже у многих женщин с СПКЯ смещено в сторону ЛГ. Результатом становится усугубление гормонального дисбаланса, делающего циклы более нерегулярными, уровень андрогенов — более высоким, а вес — сложнее контролируемым.

Гормоны щитовидной железы также непосредственно участвуют в выработке глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). При снижении функции щитовидной железы уровень ГСПГ падает, что приводит к увеличению содержания свободного тестостерона в кровотоке. Это одна из причин, по которым симптомы гипотиреоидного СПКЯ — акне, гирсутизм и истончение волос — могут усиливаться, даже если уровень андрогенов формально находится на пограничных значениях. Подробнее о том, как сдвиги ЛГ способствуют этим нарушениям, читайте в нашей статье о признаках избытка или дефицита ЛГ.

Кроме того, низкий уровень Т3 (активного гормона щитовидной железы) нарушает захват глюкозы клетками, углубляя инсулинорезистентность и затрудняя регуляцию уровня сахара в крови. Это критически важный замкнутый круг, поскольку именно инсулинорезистентность является причиной повышения андрогенов в большинстве случаев СПКЯ.

Что такое сочетание СПКЯ и тиреоидита Хашимото?

Сочетание СПКЯ и тиреоидита Хашимото — это одновременное наличие синдрома поликистозных яичников и аутоиммунного тиреоидита Хашимото у одной пациентки. По данным исследований, это сочетание встречается у 25–40% женщин с СПКЯ, что делает его одним из наиболее клинически значимых, но недодиагностируемых состояний в области женской эндокринологии.

Тиреоидит Хашимото является наиболее распространённой причиной гипотиреоза в развитых странах. Он развивается, когда иммунная система ошибочно атакует ткань щитовидной железы, постепенно снижая её способность вырабатывать достаточное количество гормонов. У женщин с СПКЯ иммунная дисрегуляция, повышенные маркёры воспаления и метаболический стресс создают благоприятную почву для аутоиммунной активности.

Клиническое значение этого сочетания определяется тем, что тиреоидит Хашимото годами может находиться в «субклинической» фазе, когда ТТГ повышен, но всё ещё укладывается в широкий референсный диапазон, считающийся нормальным во многих лабораториях. Женщине могут сказать, что её щитовидная железа «в норме», тогда как она испытывает классические симптомы гипотиреоидного СПКЯ: усталость, непереносимость холода, депрессию, выпадение волос, запоры и нарастающую нерегулярность менструального цикла.

Подробнее о том, как тиреоидит Хашимото влияет на паттерны вашего цикла, читайте в нашей специальной статье о тиреоидите Хашимото и вашем цикле.

«Я регулярно наблюдаю женщин, страдающих СПКЯ на протяжении многих лет, у которых вдруг резко ухудшаются симптомы. Во многих случаях катализатором служит обострение тиреоидита Хашимото, которое так и не было выявлено. Лечение обоих состояний в совокупности даёт результаты, недостижимые при лечении одного лишь СПКЯ.»

Д-р Сара Готфрид, MD, автор и специалист по гормонам, клинический преподаватель Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Почему связь между СПКЯ и щитовидной железой остаётся недооценённой в диагностике?

Эта связь по-прежнему упускается из виду в клинической практике, поскольку оба состояния диагностируются по разным специализированным путям — СПКЯ через гинекологию, а заболевания щитовидной железы через эндокринологию, — а стандартные протоколы скрининга редко предписывают перекрёстное обследование, если только симптомы не являются выраженными или очевидными.

В большинстве клинических учреждений женщина с нерегулярными менструациями и повышенным уровнем андрогенов проходит обследование на СПКЯ. Оно, как правило, включает УЗИ органов малого таза, определение ЛГ, ФСГ, тестостерона и иногда инсулина. Полная панель исследований щитовидной железы, включающая ТТГ, свободный Т4, свободный Т3 и АТ-ТПО, редко входит в стандартный диагностический протокол СПКЯ во многих странах.

Это создаёт диагностический пробел. Женщина может годами лечиться от СПКЯ с помощью изменения образа жизни, инозитола или метформина и наблюдать частичное, но разочаровывающее улучшение — поскольку проблема со щитовидной железой так и остаётся нерешённой. Исследование, опубликованное в International Journal of Endocrinology, подтверждает, что субклинический гипотиреоз значительно чаще встречается у пациенток с СПКЯ, а уровень ТТГ коррелирует с гиперандрогенией и метаболической дисфункцией в этой группе.

Диагностическую картину дополнительно усложняет то, что постановка диагноза «гипотиреоидный СПКЯ» требует оценки функциональных маркёров щитовидной железы, а не только ТТГ в изоляции. Определение свободного Т3, свободного Т4 и антител необходимо для получения полной картины. Если вы не уверены, как интерпретировать эти результаты, наша статья о расшифровке анализов крови на гормоны станет практической отправной точкой.

Каковы перекрывающиеся симптомы СПКЯ и заболеваний щитовидной железы?

Симптомы заболеваний щитовидной железы и СПКЯ в значительной мере пересекаются, что клинически затрудняет отнесение отдельных проявлений к тому или иному состоянию. Усталость, набор веса, нерегулярные менструации, истончение волос, нарушения настроения и снижение концентрации — общие признаки как СПКЯ, так и гипотиреоза, и именно поэтому необходимо тестировать на оба состояния, а не предполагать, что один диагноз объясняет всё.

Вот как обычно выглядит симптоматическая картина при активности обоих состояний:

• Усталость, не проходящая после отдыха: Нередко списывается на нарушения сна при СПКЯ, однако может отражать снижение выработки клеточной энергии вследствие дефицита Т3.
• Набор веса, резистентный к диетическим изменениям: Сочетание инсулинорезистентности (СПКЯ) и замедленного метаболизма (гипотиреоз) создаёт особенно упорную форму нарушения массы тела.
• Выпадение и истончение волос: Повышенный уровень андрогенов при СПКЯ вызывает истончение волос в висках и области темени, тогда как гипотиреоз приводит к диффузному выпадению по всей поверхности головы.
• Нерегулярные менструации или их отсутствие: Оба состояния нарушают ось гипоталамус–гипофиз–яичники, хотя и посредством различных механизмов.
• Перепады настроения и туман в голове: Низкий уровень гормонов щитовидной железы снижает выработку серотонина, тогда как гормональные колебания при СПКЯ независимо влияют на стабильность настроения.
• Непереносимость холода и пониженная температура тела: Признак, более характерный для дисфункции щитовидной железы, что может служить полезным дифференциальным ориентиром.

Обзор 2017 года в Frontiers in Endocrinology показал, что дисфункция щитовидной железы, особенно субклинический гипотиреоз, ассоциировалась с ухудшением метаболических и репродуктивных исходов у женщин с СПКЯ, что подчёркивает необходимость комплексного скрининга и лечения.

Как подойти к обследованию на оба состояния?

Если у вас есть СПКЯ или подозрение на него, следует запросить комплексную панель исследований щитовидной железы, включающую ТТГ, свободный Т3, свободный Т4, АТ-ТПО и антитела к тиреоглобулину, в дополнение к стандартным анализам на СПКЯ. Одного только ТТГ недостаточно для исключения патологии щитовидной железы, особенно если подозревается тиреоидит Хашимото.

Вот практическая схема обследования, которую стоит обсудить с вашим врачом:

Панель исследований щитовидной железы для женщин с СПКЯ

• ТТГ: Первичный скрининговый показатель; при планировании беременности целевое значение ТТГ — ниже 2,5 мМЕ/л, поскольку более высокие уровни ассоциированы со снижением частоты наступления беременности.
• Свободный Т4: Отражает доступный уровень гормона щитовидной железы; значения в нижней границе нормы в сочетании с повышенным ТТГ указывают на субклинический гипотиреоз.
• Свободный Т3: Активная форма гормона щитовидной железы; может быть снижен даже при нормальных ТТГ и Т4 (нарушение конверсии).
• АТ-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе): Основной маркёр аутоиммунной активности при тиреоидите Хашимото; может быть положительным за годы до выхода ТТГ за пределы референсного диапазона.
• Антитела к тиреоглобулину: Дополнительный маркёр аутоиммунного процесса; полезен при пограничных значениях АТ-ТПО.

Ключевые анализы на СПКЯ в сочетании с исследованием щитовидной железы

• Инсулин и глюкоза натощак (для расчёта индекса HOMA-IR и оценки инсулинорезистентности)
• Свободный и общий тестостерон
• ЛГ и ФСГ (и их соотношение)
• ДГЭА-С и андростендион
• ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны)

Могут ли изменения образа жизни одновременно помочь при СПКЯ и улучшить функцию щитовидной железы?

Да. Противовоспалительное питание, снижение уровня стресса, сбалансированная физическая активность и стабилизация уровня сахара в крови поддерживают как коррекцию СПКЯ, так и функцию щитовидной железы. Поскольку оба состояния усугубляются хроническим воспалением и инсулинорезистентностью, стратегии образа жизни, направленные на устранение этих первопричин, одновременно приносят пользу при обоих.

Особую ценность представляют диетические стратегии, снижающие воспалительную нагрузку. Исключение глютена принесло пользу некоторым женщинам с тиреоидитом Хашимото без целиакии, поскольку молекулярная мимикрия между белками глютена и тканью щитовидной железы может способствовать аутоиммунным обострениям. Богатые селеном продукты, например бразильские орехи, поддерживают конверсию гормонов щитовидной железы, а достаточное (без избытка) потребление йода необходимо для синтеза её гормонов.

При СПКЯ стабилизация уровня сахара в крови остаётся незаменимой основой. Белок в каждом приёме пищи, углеводы, богатые клетчаткой, и ограничение ультраобработанных продуктов снижают инсулиновые пики и, как следствие, выработку андрогенов. Силовые тренировки особенно полезны, поскольку улучшают чувствительность к инсулину, не нагружая надпочечники так, как это делают высокоинтенсивные нагрузки при нарушенной функции щитовидной железы.

Важную роль играет и управление стрессом. Как обострения тиреоидита Хашимото, так и ухудшение симптомов СПКЯ ассоциированы с повышением уровня кортизола, который дополнительно подавляет конверсию гормонов щитовидной железы и повышает уровень глюкозы в крови.