HRT tylko z progesteronem w okresie perimenopauzy

Jeśli jesteś w perimenopauzie i rozważasz opcje hormonalnej terapii zastępczej, być może zetknęłaś się z HTZ opartą wyłącznie na progesteronie w perimenopauzie jako odrębnym i coraz popularniejszym podejściem. W przeciwieństwie do złożonej HTZ, która łączy estrogen z progestogenem, terapia wyłącznie progesteronem stosuje zmikronizowany progesteron samodzielnie, bez dodatku estrogenu. Dla kobiet, których objawy są przede wszystkim wynikiem niskiego lub wahającego się poziomu progesteronu, a nie estrogenu, może to być ukierunkowana i dobrze tolerowana opcja. Aby zrozumieć pełny obraz hormonalny podczas tej przemiany, zacznij od Kompletnego przewodnika po perimenopauzie.

W tym artykule wyjaśniamy, jak działa HTZ oparta wyłącznie na progesteronie, co mówią dowody naukowe, dla kogo jest najodpowiedniejsza oraz czym produkty takie jak Utrogestan różnią się od syntetycznych progestyn.

Czym jest HTZ oparta wyłącznie na progesteronie w perimenopauzie?

HTZ oparta wyłącznie na progesteronie w perimenopauzie polega na przyjmowaniu zmikronizowanego progesteronu (najczęściej dostępnego pod nazwą Utrogestan) bez towarzyszącego estrogenu. Różni się od złożonej HTZ i jest zazwyczaj stosowana we wczesnej perimenopauzie, gdy poziom estrogenu jest jeszcze wystarczający, ale progesteron spada, powodując takie objawy jak zaburzenia snu, lęk i nieregularne cykle.

W cyklu miesiączkowym progesteron jest wytwarzany głównie przez ciałko żółte po owulacji. Gdy zaczyna się perimenopauza, owulacja staje się nieregularna, a produkcja progesteronu spada jako pierwsza, często na długo przed tym, jak podąży za nią estrogen. Ten niedobór progesteronu jest często podstawową przyczyną wczesnych objawów perimenopauzy, w tym zaburzeń snu, niestabilności nastroju, obfitszych miesiączek i nasilonego wraz z wiekiem napięcia przedmiesiączkowego.

Terapia menopauzalna oparta wyłącznie na progesteronie bezpośrednio uzupełnia ten niedobór. Zamiast wprowadzać egzogenny estrogen, gdy jego poziom może być jeszcze wystarczający, uzupełnia hormon, który faktycznie jest wyczerpany. Czyni to logicznym pierwszym krokiem dla wielu kobiet we wczesnej perimenopauzie.

„We wczesnej perimenopauzie podstawową zmianą hormonalną jest często spadek progesteronu, a nie estrogenu. Zajęcie się tym niedoborem w pierwszej kolejności jest zarówno fizjologicznie uzasadnione, jak i klinicznie skuteczne u znacznej liczby kobiet."

Dr Jerilynn Prior, MD, FRCPC, profesor endokrynologii, Uniwersytet Kolumbii Brytyjskiej

Czym jest Utrogestan i jak działa?

Utrogestan to dopuszczona do obrotu doustna kapsułka ze zmikronizowanym progesteronem, zawierająca progesteron identyczny z naturalnym, co oznacza, że ma taką samą strukturę molekularną jak progesteron produkowany przez jajniki. Jest wchłaniany przez przewód pokarmowy i metabolizowany do aktywnych neurosteroidowych metabolitów, w tym allopregnanolonu, który działa uspokajająco na mózg poprzez receptory GABA.

Liczba przepisanych recept na Utrogestan w perimenopauzie znacznie wzrosła w ostatnich latach, gdy wytyczne kliniczne zaczęły skłaniać się ku hormonom identycznym z naturalnymi. Jest dostępny w kapsułkach 100 mg i 200 mg i zazwyczaj przyjmuje się go doustnie wieczorem, ponieważ jego właściwości nasenne sprawiają, że stosowanie go wieczorem jest szczególnie odpowiednie dla kobiet doświadczających zaburzeń snu.

Można go również stosować dopochwowo, co zmniejsza senność związaną z zastosowaniem doustnym przy zachowaniu jego ochronnego wpływu na endometrium. Ta droga podania jest niekiedy preferowana przez kobiety stosujące Utrogestan w ramach złożonej HTZ w celu ochrony błony śluzowej macicy przy jednoczesnym przyjmowaniu estrogenu.

HTZ ze zmikronizowanym progesteronem różni się zasadniczo od syntetycznych progestyn (takich jak octan medroksyprogesteronu czy noretysteron), które są strukturalnie zmodyfikowanymi cząsteczkami, zachowującymi się w organizmie inaczej i posiadającymi odmienny profil ryzyka. Badania opublikowane w Climacteric (2017) wykazały, że zmikronizowany progesteron nie wydaje się wiązać z takim samym podwyższonym ryzykiem raka piersi, jakie jest związane z syntetycznymi progestynami w schematach złożonej HTZ.

Dla kogo najlepiej jest przeznaczona HTZ oparta wyłącznie na progesteronie?

HTZ oparta wyłącznie na progesteronie w perimenopauzie jest najbardziej odpowiednia dla kobiet we wczesnej perimenopauzie, które nadal mają wystarczający poziom estrogenu, ale doświadczają objawów wynikających z niedoboru progesteronu, w tym zaburzeń snu, nasilonego PMS, lęku oraz obfitych lub nieregularnych miesiączek. Może być również odpowiednia dla kobiet, które wolą unikać estrogenu lub mają określone schorzenia wrażliwe na estrogen.

Kandydatki, które mogą odnieść największe korzyści, to:

• Kobiety w wieku od 40 do 50 lat z nieregularnymi cyklami i nasilającymi się objawami podobnymi do PMS
• Kobiety z dolegliwościami dotyczącymi głównie snu, związanymi ze zmianami w cyklu
• Kobiety z historią nadwrażliwości na estrogen lub włóknisto-torbielowatą tkanką piersi
• Kobiety szukające łagodniejszego wprowadzenia do hormonoterapii przed rozważeniem pełnej złożonej HTZ
• Kobiety po histerektomii, które potrzebują progesteronu wyłącznie ze względu na jego własne działanie objawowe

Zazwyczaj nie jest stosowana u kobiet w późniejszej perimenopauzie lub po menopauzie, u których poziom estrogenu znacznie spadł, ponieważ do leczenia uderzeń gorąca, utraty gęstości kości i objawów ze strony układu moczowo-płciowego niezbędna byłaby suplementacja estrogenem. Więcej informacji na ten temat znajdziesz w naszym artykule o Perimenopauzie i suchości pochwy – rozwiązania.

Jak HTZ oparta wyłącznie na progesteronie wpływa na sen i nastrój?

HTZ ze zmikronizowanym progesteronem ma udokumentowany pozytywny wpływ na sen i nastrój w perimenopauzie. Jego metabolit, allopregnanolone, działa na receptory GABA-A w mózgu, wykazując działanie anksjolityczne i nasenne podobne do działania benzodiazepin, ale poprzez naturalny szlak hormonalny. Dlatego właśnie wiele kobiet zgłasza znaczącą poprawę snu już w ciągu kilku dni od rozpoczęcia stosowania Utrogestan.

Zaburzenia snu są jednym z najbardziej uciążliwych i niedostatecznie leczonych objawów perimenopauzy i często są spowodowane spadkiem progesteronu, a nie wyłącznie uderzeniami gorąca. Badanie opublikowane w Menopause (2012) wykazało, że doustny zmikronizowany progesteron przyjmowany przed snem znacząco poprawiał jakość snu u kobiet w perimenopauzie i po menopauzie, a uczestniczki zgłaszały skrócenie czasu zasypiania i mniejszą liczbę przebudzeń w nocy.

Poza snem, działanie GABAergiczne metabolitów progesteronu przyczynia się do zmniejszenia lęku i drażliwości, które są częstymi dolegliwościami w czasie wahań hormonalnych perimenopauzy. Kobiety opisujące uczucie pobudzenia, niepokoju lub napięcia w drugiej połowie cyklu często dobrze reagują na wsparcie progesteronem. Więcej o uspokajającej roli progesteronu możesz przeczytać w naszym przewodniku Progesteron a sen: ukryte powiązanie.

„Doustny zmikronizowany progesteron jest wyjątkowy wśród progestogenów ze względu na swoje neurosteroidowe metabolity. Dla kobiet, których główną dolegliwością są zaburzenia snu i lęk w perimenopauzie, może być naprawdę przełomowy, gdy jest przepisywany we właściwy sposób."

Dr Nick Panay, BBS, FRCOG, konsultant ginekolog i były prezes British Menopause Society

Jakie są ryzyka i działania niepożądane terapii menopauzalnej opartej wyłącznie na progesteronie?

HTZ oparta wyłącznie na progesteronie jest na ogół dobrze tolerowana, ale może powodować działania niepożądane, najczęściej początkową senność, tkliwość piersi, wzdęcia i zmiany nastroju. Są one często zależne od dawki i zwykle ustępują w ciągu pierwszych kilku tygodni. Poważne ryzyko jest rzadkie, ale należy je omówić z wykwalifikowanym lekarzem przed rozpoczęciem leczenia.

Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane przez kobiety rozpoczynające HTZ ze zmikronizowanym progesteronem to:

• Senność (zazwyczaj przy stosowaniu doustnym, dlatego zaleca się dawkowanie wieczorne)
• Tkliwość piersi, szczególnie w pierwszym cyklu stosowania
• Plamienia lub zmiany w rytmie menstruacyjnym w miarę adaptacji organizmu
• Łagodne wzdęcia lub zmiany trawienne
• Obniżenie nastroju u niektórych kobiet, choć nastrój ogólnie często się poprawia

Jeśli chodzi o poważne ryzyka, dane z badania kohortowego E3N (2019) wykazały, że stosowanie terapii wyłącznie progesteronem lub terapii złożonej z użyciem zmikronizowanego progesteronu nie było związane ze znaczącym wzrostem ryzyka raka piersi w porównaniu z HTZ stosującą syntetyczne progestyny. Jest to kluczowe rozróżnienie, o którym wiele kobiet i lekarzy jeszcze nie wie.

Jak w przypadku każdej hormonoterapii, ważne jest przeprowadzenie pełnego przeglądu historii medycznej i regularne monitorowanie. Utrogestan jest lekiem wydawanym na receptę i nie należy go stosować bez nadzoru klinicznego.

Czym zmikronizowany progesteron różni się od syntetycznych progestyn?

Zmikronizowany progesteron jest identyczny z naturalnym i strukturalnie taki sam jak progesteron produkowany przez jajniki. Syntetyczne progestyny, takie jak octan medroksyprogesteronu, są chemicznie zmodyfikowanymi formami, które wiążą się z receptorami w całym organizmie w odmienny sposób. Ta różnica w strukturze molekularnej prowadzi do istotnych różnic w profilu bezpieczeństwa, działaniach niepożądanych oraz sposobie ich metabolizowania przez organizm.

Kluczowe różnice obejmują:

• Tkanka piersi: Syntetyczne progestyny są powiązane ze zwiększonym ryzykiem raka piersi w złożonej HTZ; zmikronizowany progesteron wydaje się wiązać ze znacznie niższym ryzykiem
• Efekty sercowo-naczyniowe: Niektóre syntetyczne progestyny mogą niwelować korzyści sercowo-naczyniowe estrogenu; zmikronizowany progesteron nie wydaje się mieć tego efektu
• Nastrój i sen: Zmikronizowany progesteron wytwarza uspokajające neurosteroidowe metabolity; syntetyczne progestyny tego nie robią
• Tolerancja: Wiele kobiet, które doświadczały znaczących skutków ubocznych wpływających na nastrój podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (zawierających syntetyczne progestyny), znacznie lepiej toleruje zmikronizowany progesteron

Dlatego właśnie zaktualizowane wytyczne kliniczne w Wielkiej Brytanii i w innych krajach preferują hormony identyczne z naturalnymi tam, gdzie są dostępne, i dlaczego Utrogestan stał się najczęściej przepisywanym progestogenem w brytyjskiej opiece menopauzalnej.

Jak przepisuje się i dawkuje HTZ opartą wyłącznie na progesteronie?

Schematy przepisywania HTZ opartej wyłącznie na progesteronie różnią się w zależności od tego, czy kobieta jest w perimenopauzie, czy po menopauzie, oraz czy przeszła histerektomię. Typowe podejścia w perimenopauzie obejmują:

• Stosowanie cykliczne: 200 mg przyjmowane doustnie przez 12 do 14 dni każdego miesiąca, często w drugiej połowie cyklu, aby naśladować naturalny schemat fazy lutealnej i pomóc w regulacji miesiączek
• Stosowanie ciągłe: 100 mg przyjmowane każdego wieczoru, często stosowane gdy kobieta osiągnęła już menopauzę lub używa go głównie w celu wsparcia snu i nastroju
• Stosowanie dopochwowe: Zazwyczaj 200 mg wprowadzane dopochwowo, stosowane w celu zmniejszenia wchłaniania ogólnoustrojowego, gdy doustne działania niepożądane są problematyczne

Decyzje dotyczące dawkowania powinny być zawsze podejmowane z pracownikiem służby zdrowia doświadczonym w opiece menopauzalnej. W Wielkiej Brytanii może to być lekarz pierwszego kontaktu, specjalista ds. menopauzy lub praktyk zarejestrowany w British Menopause Society.