THS vs Hormones Bioidentiques : Les Faits

Le débat autour du traitement hormonal substitutif (THS) versus les hormones bioidentiques n'a jamais été aussi vif, et pour de bonnes raisons. À mesure que de plus en plus de femmes entrent en périménopause et en ménopause avec des questions, sans obtenir les réponses qu'elles méritent, la terminologie à elle seule peut sembler accablante. Les hormones bioidentiques sont-elles plus sûres ? Le THS conventionnel est-il dépassé ? Que dit réellement la recherche ? Pour comprendre pleinement ces options, il est utile de commencer par lire notre guide complet sur les hormones féminines, qui établit les bases hormonales rendant ces comparaisons pertinentes.

Le THS et le THSB visent tous deux à soulager la même chose : les symptômes qui apparaissent lorsque les taux d'œstrogènes, de progestérone et parfois de testostérone diminuent. Mais la manière dont ils agissent, leur origine et leur réglementation diffèrent considérablement. Cet article décrypte la science, les nuances et les questions pratiques auxquelles toute femme mérite des réponses claires.

Qu'est-ce que le traitement hormonal substitutif conventionnel ?

Le traitement hormonal substitutif (THS) conventionnel utilise des hormones synthétiques ou d'origine animale, principalement des œstrogènes équins conjugués et des progestatifs synthétiques comme l'acétate de médroxyprogestérone, pour remplacer les hormones en déclin pendant la périménopause et la ménopause. Ces formulations sont approuvées par la FDA, rigoureusement testées dans de grandes études cliniques et disponibles en doses standardisées sur ordonnance.

Le THS est utilisé depuis des décennies et reste l'une des interventions les plus étudiées en santé féminine. La grande étude Women's Health Initiative (WHI) du début des années 2000 a soulevé des inquiétudes concernant le risque de cancer du sein et les risques cardiovasculaires, ce qui a entraîné une forte baisse des prescriptions de THS. Cependant, une réévaluation ultérieure des données a considérablement révisé ces conclusions, montrant que le moment d'instauration du traitement est crucial. Les femmes qui commencent le THS dans les dix ans suivant la ménopause ou avant l'âge de 60 ans présentent généralement un profil de risque plus favorable que la population plus âgée et déjà symptomatique étudiée dans l'essai WHI original.

Les formes courantes de THS conventionnel comprennent :

• Comprimés ou patchs combinant œstrogènes et progestatifs
• Traitement par œstrogènes seuls (pour les femmes ayant subi une hystérectomie)
• Œstrogènes vaginaux pour les symptômes localisés
• Dispositifs intra-utérins à libération hormonale utilisés comme composant progestatif

Si vous cherchez à comprendre la différence entre la périménopause et la ménopause complète, et vous demandez à quel moment le THS pourrait devenir pertinent, l'article sur la périménopause vs la ménopause est une lecture complémentaire utile.

Que sont les hormones bioidentiques ?

Les hormones bioidentiques sont des composés chimiquement identiques dans leur structure aux hormones naturellement produites par votre corps. Elles sont généralement dérivées de sources végétales telles que l'igname ou le soja, puis synthétisées pour correspondre exactement à l'estradiol, à la progestérone ou à la testostérone humains. Il existe à la fois des versions pharmaceutiques réglementées et des préparations magistrales personnalisées sous cet intitulé.

C'est là qu'une source fréquente de confusion s'introduit dans le débat THS versus THSB : toutes les hormones bioidentiques ne sont pas non réglementées ou préparées en officine. Plusieurs médicaments approuvés par la FDA, notamment les patchs et gels d'estradiol ainsi que les capsules de progestérone micronisée comme le Prometrium, sont techniquement bioidentiques. Le terme « bioidentique » décrit la structure moléculaire, et non le statut réglementaire.

Ce que la plupart des gens entendent par THSB désigne les hormones bioidentiques préparées sur mesure en pharmacie de préparation, élaborées sur la base des résultats des tests hormonaux d'une personne. Ces produits ne sont pas approuvés par la FDA en tant que médicaments finis, ce qui signifie qu'ils n'ont pas fait l'objet des mêmes essais à grande échelle sur l'innocuité et l'efficacité que les préparations de THS conventionnel.

« Il existe une distinction importante entre les hormones bioidentiques approuvées par la FDA, qui bénéficient de preuves solides, et les préparations magistrales personnalisées, qui sont beaucoup moins étudiées. Les deux méritent des échanges honnêtes et nuancés avec les patients. »

Dr. JoAnn Manson, MD, DrPH, Professeure de médecine à la Harvard Medical School et chef du service de médecine préventive au Brigham and Women's Hospital

En quoi le THS et le THSB diffèrent-ils sur le plan de la sécurité ?

La comparaison en termes de sécurité entre le THS et le THSB dépend largement des formulations que l'on compare. L'estradiol bioidentique approuvé par la FDA et la progestérone micronisée présentent un profil de sécurité favorable par rapport aux anciens progestatifs synthétiques. En revanche, le THSB préparé sur mesure manque de données issues d'essais à grande échelle permettant d'émettre des conclusions définitives sur son innocuité, ce qui constitue en soi une forme de risque.

L'une des découvertes cliniques les plus significatives de ces dernières années est que le type de progestatif utilisé dans le THS est déterminant. Des recherches publiées par Fournier et al. dans Breast Cancer Research and Treatment ont montré que la progestérone micronisée, une forme bioidentique, était associée à un risque plus faible de cancer du sein par rapport aux progestatifs synthétiques. Cette conclusion a orienté de nombreux cliniciens vers la progestérone bioidentique dans le cadre de la prescription conventionnelle.

En ce qui concerne la sécurité du traitement hormonal bioidentique de manière plus générale, les principales préoccupations liées au THSB préparé sur mesure incluent :

• Un dosage irrégulier d'un lot à l'autre
• Absence d'obligation de démontrer la stérilité pour les préparations non stériles
• Manque de données sur les résultats à long terme
• Des allégations marketing qui dépassent souvent les données probantes disponibles

Rien de tout cela ne rend le THSB préparé sur mesure intrinsèquement dangereux, mais cela signifie que le processus de consentement éclairé est différent de celui applicable aux médicaments réglementés.

Quels sont les bénéfices potentiels des hormones bioidentiques pour les femmes ?

Les partisans du THSB soutiennent que, parce que les hormones bioidentiques correspondent exactement aux molécules produites par l'organisme, elles pourraient être mieux tolérées, plus prévisibles sur le plan physiologique et associées à moins d'effets secondaires que les alternatives synthétiques. Certaines femmes rapportent des améliorations de l'humeur, de l'énergie, du sommeil, de la libido et de la clarté cognitive qu'elles n'avaient pas obtenues avec les formulations de THS conventionnel.

Les bénéfices du THSB pour les femmes les mieux étayés par les données probantes concernent généralement les formes réglementées, et non les préparations magistrales. L'estradiol transdermique, par exemple, contourne le foie d'une manière que les œstrogènes conjugués oraux ne permettent pas, ce qui peut réduire le risque de thrombose veineuse. La progestérone micronisée semble favoriser la qualité du sommeil et exercer un effet neurologique apaisant, en partie grâce à sa conversion en alloprégnanolone, un composé qui agit sur les récepteurs GABA dans le cerveau.

Pour les femmes ayant présenté des effets secondaires sous progestatifs synthétiques, tels que des changements d'humeur, des ballonnements ou des saignements intercurrents, le passage à la progestérone micronisée apporte souvent un soulagement significatif. C'est un domaine où le débat THSB versus THS devient moins idéologique et davantage une question de pharmacologie individualisée.

Pour approfondir la question du comportement de la progestérone au cours de votre cycle et de son importance, l'article sur la progestérone en tant qu'hormone apaisante offre un contexte utile.

« Les femmes qui viennent me consulter après avoir essayé des progestatifs synthétiques se sentent souvent considérablement mieux sous progestérone micronisée. Ce n'est pas un effet placebo, c'est de la biochimie fondamentale. La molécule se comporte différemment dans l'organisme. »

Dr. Avrum Bluming, MD, Oncologue et co-auteur de Estrogen Matters, Professeur clinique à l'Université de Californie du Sud

Comment le THS et le THSB sont-ils suivis et prescrits ?

Le THS conventionnel est prescrit à des doses standardisées en fonction de la prise en charge des symptômes et de l'évaluation des risques, avec un suivi généralement prévu à trois et douze mois. Le THSB préparé sur mesure repose souvent sur des tests hormonaux, le plus souvent des analyses salivaires ou sanguines, pour personnaliser le dosage, bien que l'utilité clinique des tests hormonaux salivaires reste contestée parmi les endocrinologues.

Un point nuancé dans le débat THS versus THSB est le rôle des tests hormonaux. La prescription standard de THS ne repose pas sur l'atteinte de taux sériques spécifiques d'hormones, le soulagement des symptômes étant l'objectif principal. Les praticiens du THSB préparé sur mesure utilisent souvent des tests réguliers pour « ajuster » les taux à une plage cible, mais les critiques soulignent que les taux d'hormones fluctuent naturellement et que traiter un chiffre plutôt qu'une personne introduit sa propre complexité.

Les femmes envisageant l'une ou l'autre de ces options auraient intérêt à consulter l'article sur le test DUTCH versus la prise de sang pour les hormones afin de comprendre ce que les différentes méthodes de dosage peuvent et ne peuvent pas révéler.

Quels symptômes le traitement hormonal prend-il en charge ?

Le THS conventionnel et le THSB sont tous deux utilisés pour gérer le même ensemble de symptômes découlant de la diminution de la production hormonale ovarienne. Ceux-ci comprennent :

• Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes
• Troubles du sommeil et insomnie
• Sécheresse vaginale et gêne
• Brouillard mental et troubles de la mémoire
• Changements d'humeur, anxiété et humeur dépressive
• Douleurs articulaires et troubles musculo-squelettiques
• Baisse de la libido et modifications de la vie sexuelle
• Perte de densité osseuse

La base de données probantes sur le soulagement des symptômes par le THS conventionnel est vaste, issue de décennies d'essais contrôlés randomisés. Pour le THSB, en particulier les préparations magistrales, les données sur le soulagement des symptômes sont largement observationnelles et rapportées par les patients eux-mêmes, ce qui ne signifie pas qu'il est inefficace, mais signifie que le niveau de certitude des données est inférieur selon les normes cliniques.

L'étiquette « naturel » modifie-t-elle le profil de risque ?

Le mot « naturel » dans le contexte des hormones bioidentiques fait référence à la structure moléculaire correspondant aux hormones propres de l'organisme, et non à l'absence d'effet pharmacologique. L'estradiol bioidentique reste un œstrogène, avec toute l'activité biologique que cela implique. Le fait d'être d'origine végétale ou structurellement identique aux hormones endogènes ne rend pas un composé exempt de risques.

C'est l'une des corrections les plus importantes à apporter dans le débat THS versus THSB. Le marketing autour du THSB préparé sur mesure a parfois laissé entendre que bioidentique signifie naturel et donc sûr, tandis que le THS conventionnel est présenté comme artificiel et dangereux. Aucune de ces représentations n'est exacte. Les œstrogènes exercent des effets similaires qu'ils proviennent d'une source équine conjuguée ou d'une molécule synthétisée d'origine végétale, et le profil de risque dépend bien davantage de la dose, de la voie d'administration, de la durée et des antécédents médicaux individuels que de l'origine.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a régulièrement affirmé qu'il n'existe aucune donnée prouvant que le THSB préparé sur mesure soit plus sûr ou plus efficace que le THS conventionnel, et que les affirmations contraires ne sont pas étayées par la science disponible.

Comment choisir entre le THS et le THSB ?

Le choix entre THS et THSB n'est pas binaire. De nombreuses femmes finissent par utiliser une combinaison : estradiol transdermique approuvé par la FDA associé à de la progestérone micronisée, les deux étant techniquement bioidentiques et réglementés. La décision doit être guidée par la sévérité des symptômes, les antécédents médicaux personnels, les facteurs de risque, les résultats des tests et un prescripteur disposé à explorer toutes les options disponibles.

Questions utiles à soumettre à votre clinicien :

• Existe-t-il une option bioidentique approuvée par la FDA adaptée à ma situation ?
• Quelle voie d'administration, orale, transdermique ou vaginale, est la plus appropriée pour moi ?
• Si un THSB préparé sur mesure est recommandé, pourquoi, et quel suivi sera mis en place ?
• Comment évaluerons-nous l'efficacité du traitement ?
• Quel est le plan de réévaluation du risque à long terme ?

Le débat autour du traitement hormonal évolue rapidement, et l'ancienne vision binaire selon laquelle « le THS est dangereux, le THSB est sûr » ou vice versa a été remplacée par une approche beaucoup plus nuancée et personnalisée. Les femmes bien informées sur la distinction entre les options bioidentiques préparées sur mesure et réglementées, et qui travaillent avec des cliniciens compétents, sont les mieux placées pour prendre des décisions qui soutiennent véritablement leur santé.